AANMELDINGSFORMULIER
ICEJ LOOFHUTTENFEEST-REIS
4 - 15 oktober 2006

Algemene gegevens
Naam: 
Voornamen: 
Geb. datum en plaats: 
Adres:
Postcode/Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
M / V
Nationaliteit:


Faxnummer:

Paspoort gegevens
Paspoortnummer:
Plaats en datum uitgifte:
Exacte naam op paspoort: 		Geldig tot:

Bij ziekte/ongeval waarschuwen
Naam en adres:
Telefoonnummer:

Persoonlijke wensen
Ik wil wel/geen één-persoonskamer (meerprijs: € 349,- ).
Ik wil wel/geen reisverzekering.
Ik wil wel/geen annuleringsverzekering (verplicht).
Maaltijd in het vliegtuig: vegetarisch/zoutarm/kosher/............
Dieet of andere bijzonderheden:


Op/aanmerkingen (verlenging, kamergenoot, medische bijzonderheden
van belang voor de reis, etc…):

Reiskosten € 1249,- p.p.  o.b.v. 2 persoonskamer, halfpension, inclusief transfer 
luchthaven-hotel v.v. en excursies.
Exclusief luchthavenbelasting, fooien en annuleringsverzekering (verplicht).
Registratiekosten congres € 250,-

 Datum:                                         Handtekening:

Aanmeldingsformulier ondertekenen en retourneren naar:

    Promised Lands, t.a.v. dhr. Moerman, Postbus 299, 3000 AG  Rotterdam
    tel.  010 2827242      fax 010 2827244